パーソナルトレーニング　エントリーフォーム

　パーソナルトレーニング・訪問パーソナルトレーニング
　お申込フォーム

パーソナルトレーニングおよび訪問パーソナルトレーニングでは初回のカウンセリング時間を短縮し、効率よくトレーニングサポートを行うために、初回時のご利用の際に以下のお申込フォームをご記入頂いております。質の高いサポートサービスをご提供するために必要な質問項目となりますので、ご面倒ですが全てご記入下さい。
ご記入が終わりましたら、最下部の送信ボタンを押して下さい。
（各項目の入力中にエンターキーを押すと、記入が途中でもフォームが送信されてしまいます。ご注意下さい。）

■お申し込みされる提供サービス（共通）

ご希望サービス

パーソナルトレーニング初回時にはオプティマルムーブメントチェック（カラダの歪みや動作とイメージの差違の確認）およびカウンセリングを行いますので、初めてご利用の方は80分コースをお選び頂くとトレーニングの時間を多く設けることが出来ます

コーチの選択

■基本情報（共通）

氏名　

（漢字）

ローマ字

（半角英字）

性別　

男性　女性

生年月日　

（西暦、半角数字）例：1970.1.1

メールアドレス

（半角英数字）

郵便番号　

（半角数字）例：111-2222

都道府県　

住所　

（番地は半角数字）

電話番号　

（半角数字）例：03-1234-5678

携帯電話　

（半角数字）例：090-1234-5678

体構成　

身長：cm　　体重：kg　　体脂肪率：%　　

日常生活の活動レベル

現在のケガの有無　

ケガ無　ケガ有
(有る場合は下記に現在の状態、医師からのコメント等詳しくご記入下さい）

■パーソナルトレーニング希望日時（共通）

初回時パーソナルトレーニングの希望日・時間帯（翌週以降の日時をご記入下さい）

「スタッフプロフィール」でご希望トレーナーの空きスケジュールが確認出来ます

＜ご注意＞　第３希望くらいまでの希望日と時間帯（9～12時・12～15時・15時～18時・18時～20時）をご記入お願いいたします

■パーソナルトレーニング実施場所（パーソナルトレーニングサポートご希望の方のみ）

パーソナルトレーニング希望実施場所

　セサミスポーツクラブ三鷹
　　　三鷹市下連雀8-4-29 0422-71-0321（代表）
　　　http://www.cesame.co.jp/mitaka/index.html

　都立武蔵野の森公園
　　　府中市朝日町三丁目　　　
　　　http://www.kensetsu.metro.tokyo.jp/kouen/kouenannai/park/musashino_mori.html

■トレーニング環境（訪問パーソナルトレーニングサポートご希望の方のみ）

訪問先を選んで下さい

訪問先がご自宅以外を選ばれた方は住所・連絡先等をご記入下さい

ご自宅・職場の方は利用できるトレーニングアイテムをチェックして下さい（複数選択可）

バーベル	ダンベル	フラットベンチ
バランスボール	バランスディスク	フィットボール
チューブ	エアロバイク	椅子
階段	ストレッチスペース	体育館

フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）
ステップワークディスク	台（高さ20～30cm程）

トレーニングジムの方は利用できるトレーニングアイテムをチェックして下さい（複数選択可）

マシン	バーベル	ダンベル
メディシンボール	ラットマシン	スクワットラック
スミスマシン	エアロバイク	クライムマシン
ランニングマシン	エアウォーク	プール
エアロビクス	ストレッチスペース

ローマンチェア（背筋台）	シットアップベンチ（腹筋台）
フラットベンチ	インクラインベンチ
ディクラインベンチ	バランスボール
バランスディスク	ステップワークディスク
フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）

フィールド・公園の方は利用できるトレーニング環境をチェックして下さい（複数選択可）

階段	ベンチ
自転車	20ｍ ×20m のフィールドスペース
ジョグ・ランニング可能な道路	スロープ（適度な斜度の坂道）
バー（低い高さで乗ったり出来る固定されたもの）

■トレーニングについて（共通）

トレーニングの目的（複数選択可）

最終ゴール：目指している最終ゴールとその達成年月日

（例：１年後の市民マラソン大会で４時間を切る。　2010年02月インターハイに出場する。　....etc.）

今まで行ってきたトレーニング内容を具体的に記して下さい

希望するトレーニング（複数選択可）

全てのトレーニング要素
関節可動域・筋の伸展性の向上	筋量の増量トレーニング
筋力アップトレーニング	筋スピード・クイックネス
筋持久力の向上	エアロビックパワーの向上
コーディネーション	平衡性・バランス能力の向上
スペーシング能力の向上	アライメント（カラダの歪み）の調整

希望するトレーニング強度

その他リクエストがあればご記入下さい

■お支払い方法（共通）

ご希望のお支払い方法

　

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、ご利用料金と振込先を
　　　　ご案内致しますので、指定口座にお振り込み下さい。
　　　　尚、振込手数料はご負担をお願いします。

　　　

　　　PayPal システムを利用してのクレジットカード決済です。

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、お支払いのお手続きの
　　　　ご案内を致します。お手続き先の PayPal では VSA・Master・JCBカードが
　　　　ご利用出来、ベリサインによってSSL証明を受けているサイトにて
　　　　お手続きが出来ます。

一部のブラウザの相性との問題等によって下の送信ボタンを押しても「フォーム送信確認画面」にジャンプしない、あるいは文字化けしたことにより、フィルタリング機能によって自動削除されてしまうことがあります。　３日経過しても確認メールが届かない場合はお手数ですが、フォームが到着しているかどうか、info@s-challenge.comまでご連絡下さい。