パーソナルプログラムサポート　エントリーフォーム

　オーダーメイドプログラムサポート：パーソナル・アスリート・ジュニアアスリート
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新規お申込の方は■の項目は必須記入項目、▲は該当する方のみご記入下さい。
更新お手続きの方は■の項目は必須記入項目、▲は変更があった方のみご記入下さい。
ご記入が終わりましたら、最下部の送信ボタンを押して下さい。
（各項目の入力中にエンターキーを押すと、記入が途中でもフォームが送信されてしまいます。ご注意下さい。）

■お申し込みされる提供サービス

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お手続き種別

新規のご契約　ご契約の更新

■

希望コース（ご希望のコースからご契約期間を選択）

パーソナルコースの方　　　　　　

■

アスリートコースの方　　　　　　

ジュニアアスリートコースの方　　

オプション　

コーチの選択

■

初回時のコンディションチェックの希望日・時間帯

■

「スタッフプロフィール」でご希望トレーナーの空きスケジュールが確認出来ます

＜ご注意＞　第３希望くらいまでの希望日と時間帯（9～12時・12～15時・15時～18時・18時～20時）をご記入下さい。　またコンディションチェックは配信日の４日前までに終了している必要があります。　

初回プログラム配信希望日

（全て月曜日配信となります）

■

＜ご注意＞　初回時のコンディションチェック＋カウンセリングは第１回プログラム配信日の５日前までに終了している必要があります。　ご入金頂いた翌々週の月曜日の配信が最短の配信日になります。

■

プログラム配信方法

電子メールに添付（PDF 書式）　郵送（1配信あたり別途600円加算）
※配信方法は契約期間中はいつでも変更可能です

■

■基本情報

新規

更新

氏名　

（漢字）

■

ローマ字

（半角英字）

■

性別　

男性　女性

■

生年月日　

（西暦、半角数字）例：1970.1.1

■

メールアドレス

　（必ず半角英数字で。PDF配信希望の場合は携帯メールアドレス不可）

■

郵便番号　

（半角数字）例：111-2222

■

▲

都道府県　

■

▲

住所　

（番地は半角数字）

■

▲

電話番号　

（半角数字）例：03-1234-5678

■

▲

携帯電話　

（半角数字）例：090-1234-5678

■

▲

■ライフスタイル

新規

更新

トレーニング可能スケジュール　

■

１週間の中でトレーニング可能な時間帯と利用可能なトレーニング環境（「トレーニングジム」、「室内」、「フィールド・公園」の３つから選択・複数選択可）を記入して下さい。
　（例）月曜：1800～1930　トレーニングジム
　　　　火曜：1230～1300　室内、　1900～2000　フィールド・公園
　　　　水曜：　休み....

■トレーニング環境

新規

更新

トレーニングジム　

　利用可能　利用不可

■

▲

マシン	バーベル	ダンベル
メディシンボール	ラットマシン	スクワットラック
スミスマシン	エアロバイク	クライムマシン
ランニングマシン	エアウォーク	プール
エアロビクス	ストレッチスペース

ローマンチェア（背筋台）	シットアップベンチ（腹筋台）
フラットベンチ	インクラインベンチ
ディクラインベンチ	バランスボール
バランスディスク	ステップワークディスク
フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）

室内　

利用可能　利用不可

■

▲

バーベル	ダンベル	フラットベンチ
バランスボール	バランスディスク	フィットボール
チューブ	エアロバイク	椅子
階段	ストレッチスペース	体育館

フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）
ステップワークディスク	台（高さ20～30cm程）

フィールド・公園（アスリート・Jr.アスリートコースの方のみ回答）

利用可能　利用不可

■

▲

階段	ベンチ
自転車	20ｍ ×20m のフィールドスペース
ジョグ・ランニング可能な道路	スロープ（適度な斜度の坂道）
バー（低い高さで乗ったり出来る固定されたもの）

ハートレートモニター　

■

▲

ご提供するプログラムのエアロビックトレーニングの強度指示は心拍数１拍単位で設定しますので、ハートレートモニター（心拍測定器）があると便利です。ご契約者は特別割引のPOLAR社ハートレートモニターをエスチャレンジでご購入出来ます。

■プログラムターゲット（必須）

新規

更新

トレーニングの目的（複数選択可）

■

※「スポーツパフォーマンスの向上」「アスレティックリハビリテーション」はアスリートおよびJr.アスリートコースご希望の方のみ選択して下さい。

スポーツ種別（アスリート・Jr.アスリートコースの方のみ回答）

■

▲

スポーツレベル（アスリート・Jr.アスリートコースの方のみ回答）

■

▲

最終ゴール：目指している最終ゴールとその達成年月日（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、更新の方も必ず詳細にご記入下さい。
（例：１年後の市民マラソン大会で４時間を切る。　2010年02月インターハイに出場する。　....etc.）

■

何故その最終ゴールを達成したいのですか？（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。

■

新規お申込の方：目標を達成するために今まで取り組んできた内容（トレーニング内容、自己犠牲、自己研鑽など）を具体的に記して下さい（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、新規お申込の方は必ず詳細にご記入下さい。

■

更新の方：前回の契約期間内の目標達成率を選び、目標に届かなかった場合はその理由を客観的に自己分析して下さい（必須）

■

＜ご注意＞　更新の方はプログラミングに必要な事項ですので必ずご記入下さい。

最終ゴールをクリアするために越えなければならないハードルは何だと思いますか？フィジカル要因だけではなく、メンタルや環境も含めて思いつくものを全て記入して下さい（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。
（例：三日坊主克服、トレーニングする時間の確保、カラダを動かす環境を整える...）

■

中期目標：今回契約される期間内で達成したいフィジカル要素の目標（具体的数値を明記）
（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。
（例：20週までに体脂肪を5.5kg減らす。　筋量を5％増やす、）

■

希望するトレーニング（複数選択可）

全てのトレーニング要素
関節可動域・筋の伸展性の向上	筋量の増量トレーニング
筋力アップトレーニング	筋スピード・クイックネス
筋持久力の向上	エアロビックパワーの向上
コーディネーション	平衡性・バランス能力の向上
スペーシング能力の向上	アライメント（カラダの歪み）の調整

■

希望するトレーニング強度

■

■ボディコンポジション＆コンディション（必要な項目のみご記入下さい）

新規

更新

体構成　

身長：cm　　体重：kg　　体脂肪率：%　　

■

ウエストサイズ：cm　　（脂肪燃焼などのリクエストのある方のみ）

▲

安静時脈拍　

拍/分（仰向けに３分間安静にしてから１分間計測して下さい）

■

日常生活の活動レベル

■

▲

運動歴　

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現在のケガの有無　

ケガ無　ケガ有
(有る場合は下記に現在の状態、医師からのコメント等詳しくご記入下さい）

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過去の疾病歴　

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■サポート全般に関するリクエスト（必要な項目のみご記入下さい）

新規

更新

プログラムに対するリクエスト（ご要望）

▲

その他コメントがあればご記入下さい

▲

■お支払い方法

新規

更新

ご希望のお支払い方法

　

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、ご利用料金と振込先を
　　　　ご案内致しますので、指定口座にお振り込み下さい。
　　　　尚、振込手数料はご負担をお願いします。

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　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、お支払いのお手続きの
　　　　ご案内を致します。お手続き先の PayPal では VSA・Master・JCBカードが
　　　　ご利用出来、ベリサインによってSSL証明を受けているサイトにて
　　　　お手続きが出来ます。

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