パーソナルプログラムサポート　エントリーフォーム

プログラムサポート・パーソナル：お申込フォーム

新規お申込の方は■の項目は必須記入項目、▲は該当する方のみご記入下さい。
更新お手続きの方は■の項目は必須記入項目、▲は変更があった方のみご記入下さい。
ご記入が終わりましたら、最下部の送信ボタンを押して下さい。
（各項目の入力中にエンターキーを押すと、記入が途中でもフォームが送信されてしまいます。ご注意下さい。）

■お申し込みされる提供サービス

新規

更新

お手続き種別

新規のお申し込み　ご契約の更新

■

希望コース

■

初回プログラム配信希望日

（全て月曜日配信となります）

■

＜ご注意＞　初回時のコンディションチェック＋カウンセリングは第１回プログラム配信日の５日前までに終了している必要があります。　ご入金頂いた翌々週の月曜日の配信が最短の配信日になります。

■

プログラム配信方法

電子メールに添付（PDF 書式）　郵送

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コーチの選択

■

初回時のコンディションチェックの希望日・時間帯

■

＜ご注意＞　第３希望くらいまでの希望日と時間帯（9～12時・12～15時・15時～18時・18時～20時）をご記入下さい。　またコンディションチェックは配信日の４日前までに終了している必要があります。　

■基本情報

新規

更新

氏名　

（漢字）

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ローマ字

（半角英字）

■

性別　

男性　女性

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生年月日　

（西暦、半角数字）例：1970.01.18

■

メールアドレス

　（必ず半角英数字で。PDF配信希望の場合は携帯メールアドレス不可）

■

郵便番号　

（半角数字）例：111-2222

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都道府県　

■

▲

住所　

（番地は半角）

■

▲

電話番号　

（半角数字）例：03-1234-5678

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▲

携帯電話　

（半角数字）例：090-1234-5678

■

▲

■ライフスタイル

新規

更新

日常生活の状態や現在行っているトレーニング内容について　

■

（今まで行ってきたトレーニング内容や方法について何かあればご記入下さい）

トレーニング可能スケジュール　

■

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１週間の中でトレーニング可能な時間帯と利用可能なトレーニング環境（「トレーニングジム」、「室内」、「フィールド・公園」の３つから選択・複数選択可）を記入して下さい。
　（例）月曜：1800～1930　トレーニングジム
　　　　火曜：1230～1300　室内、　1900～2000　フィールド・公園
　　　　水曜：　休み....

■トレーニング環境

新規

更新

トレーニングジム　

利用可能　利用不可

■

▲

マシン	バーベル	ダンベル
メディシンボール	ラットマシン	スクワットラック
スミスマシン	エアロバイク	クライムマシン
ランニングマシン	エアウォーク	プール
エアロビクス	ストレッチスペース

ローマンチェア（背筋台）	シットアップベンチ（腹筋台）
フラットベンチ	インクラインベンチ
ディクラインベンチ	バランスボール
バランスディスク	ステップワークディスク
フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）

室内　

利用可能　利用不可

■

▲

バーベル	ダンベル	フラットベンチ
バランスボール	バランスディスク	フィットボール
チューブ	エアロバイク	椅子
階段	ストレッチスペース

フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）
ステップワークディスク	台（高さ20～30cm程）

フィールド・公園　

利用可能　利用不可

■

▲

階段	ベンチ
自転車	20ｍ ×20m のフィールドスペース
ジョグ・ランニング可能な道路	スロープ（適度な斜度の坂道）
バー（低い高さで乗ったり出来る固定されたもの）

ハートレートモニター　

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プログラムサポートでのエアロビックエクササイズの強度指示は心拍数１拍単位で設定しますので、ハートレートモニター（心拍測定器）があると便利です。　S-CHALLENGE T.P.W.ではメンバーの方だけに特別価格で販売しております。

■プログラムターゲット（必須）

新規

更新

トレーニングの目的（複数選択可）

ボディメイク（筋肉養成）	ボディシェイプ（サイズダウン）
ファットバーニング（脂肪燃焼）	フィットネス＆コンディショニング
スポーツパフォーマンスの向上	アスレティックリハビリテーション

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スポーツ種別　

■

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スポーツレベル　

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長期目標：目指している最終ゴールとそのゴールの時期（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、更新の方も必ず詳細にご記入下さい。
（例：１年後の市民マラソン大会で４時間を切る。　インターハイに出場する。　....etc.）

■

中期目標：お申込になるサポート期間内での達成目標（具体的数値を明記）
（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、更新の方も必ず詳細にご記入下さい。
（例：20週までに体脂肪を5.5kg減らす。　筋量を5％増やす、

■

中期目標の検証：前回の契約期間内の目標達成率（目標に届かなかった場合はその理由）（必須）

■

＜ご注意＞　更新の方はプログラミングに必要な事項ですので必ずご記入下さい。

希望するトレーニング（複数選択可）

■

▲

■ボディコンポジション＆コンディション（必要な項目のみご記入下さい）

新規

更新

体構成　

身長：cm　　体重：kg　　体脂肪率：%　　

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ウエストサイズ：cm　　（ヘルス＆ウエルネス、プロサポートコースの方のみ）

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安静時脈拍　

拍/分（仰向けに３分間安静にしてから１分間計測して下さい）

■

現在のケガの有無　

ケガ無　ケガ有
(有る場合は下記に現在の状態、医師からのコメント等詳しくご記入下さい）

■

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その他の過去の疾病歴　

▲

■サポート全般に関するリクエスト（必要な項目のみご記入下さい）

新規

更新

プログラムに対するリクエスト（ご要望）

▲

オプションサポートのお申込

▲

その他コメントがあればご記入下さい

▲

■お支払い方法

新規

更新

ご希望のお支払い方法

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、ご利用料金と振込先を
　　　　ご案内致しますので、指定口座にお振り込み下さい。
　　　　尚、振込手数料はご負担をお願いします。

■

　　　PayPal システムを利用してのクレジットカード決済です。

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、お支払いのお手続きの
　　　　ご案内を致します。お手続き先の PayPal では VSA・Master・JCBカードが
　　　　ご利用出来、ベリサインによってSSL証明を受けているサイトにて
　　　　お手続きが出来ます。

一部のブラウザの相性との問題等によって下の送信ボタンを押しても「フォーム送信確認画面」にジャンプしない、あるいは文字化けしたことにより、フィルタリング機能によって自動削除されてしまうことがあります。　３日経過しても確認メールが届かない場合はお手数ですが、フォームが到着しているかどうか、info@s-challenge.comまでご連絡下さい。