オーダーメイドプログラムサポート：チームパック　エントリーフォーム

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　お申込フォーム

下記の必要事項をもれなくご記入の上、最下部の送信ボタンを押して下さい。

■お申し込みされる提供サービス

希望コース　

参加人数　

名（半角数字・参加される人数は正確にご記入下さい）

オプション　

コーチの選択

オプション初回希望日・時間帯

「スタッフプロフィール」でご希望トレーナーの空きスケジュールが確認出来ます

＜ご注意＞　第３希望くらいまでの希望日と時間帯（9～12時・12～15時・15時～18時・18時～20時）をご記入下さい。　またコンディションチェックは配信日の４日前までに終了している必要があります。　

初回プログラム配信希望日　

（全て月曜日配信となります）

プログラム配信方法　

PDFでの配信　
※現在、PDFでの配信のみ承っております。

■代表者の基本情報

チーム名称　

代表者氏名　

（漢字）

ローマ字　

（半角英字）

性別　

男性　女性

生年月日

（西暦、半角数字）例：1970.1.1

メール

　（必ず半角英数字で。PDF配信希望の場合は携帯メールアドレス不可）

郵便番号

（半角数字）例：111-2222

都道府県　

住所

（番地は半角数字）

電話番号

（半角数字）例：03-1234-5678

携帯電話

（半角数字）例：090-1234-5678

■トレーニングスケジュール

トレーニング可能なスケジュール　

１週間の中でトレーニング可能な時間帯と利用可能なトレーニング環境（「トレーニングジム」、「室内」、「フィールド・公園」の３つから選択・複数選択可）を記入して下さい。
　（例）月曜：1800～1930　トレーニングジム
　　　　火曜：1230～1300　室内、　1900～2000　フィールド・公園
　　　　水曜：　休み....

■トレーニング環境

トレーニングジム　

　利用可能　利用不可

マシン	バーベル	ダンベル
メディシンボール	ラットマシン	スクワットラック
スミスマシン	エアロバイク	クライムマシン
ランニングマシン	エアウォーク	プール
エアロビクス	ストレッチスペース

ローマンチェア（背筋台）	シットアップベンチ（腹筋台）
フラットベンチ	インクラインベンチ
ディクラインベンチ	バランスボール
バランスディスク	ステップワークディスク
フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）

室内　

利用可能　利用不可

バーベル	ダンベル	フラットベンチ
バランスボール	バランスディスク	フィットボール
チューブ	エアロバイク	椅子
階段	ストレッチスペース	体育館

フォームロール（ハーフカット）	フォームロール（フル）
ステップワークディスク	台（高さ20～30cm程）

フィールド・公園　

利用可能　利用不可

階段	ベンチ
自転車	20ｍ ×20m のフィールドスペース
ジョグ・ランニング可能な道路	スロープ（適度な斜度の坂道）
バー（低い高さで乗ったり出来る固定されたもの）

ハートレートモニター　

ご提供するプログラムのエアロビックトレーニングの強度指示は心拍数１拍単位で設定しますので、ハートレートモニター（心拍測定器）があると便利です。ご契約者は特別割引のPOLAR社ハートレートモニターをエスチャレンジでご購入出来ます。

■プログラムターゲット

スポーツ種別　

スポーツレベル　

最終ゴール：目指している最終ゴールとその達成年月日（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。
（例：全員ポイント更新！　インカレ全員入賞。　....etc.）

何故その最終ゴールを達成したいのですか？（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。

目標を達成するために今まで取り組んできた内容（トレーニング内容、自己犠牲、自己研鑽など）を具体的に記して下さい（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。

チームが最終ゴールをクリアするために越えなければならないハードルは何だと思いますか？フィジカル要因だけではなく、メンタルや環境も含めて思いつくものを全て記入して下さい（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。
（例：三日坊主克服、トレーニングする時間の確保、カラダを動かす環境を整える...）

中期目標：今回契約される期間内で達成したいフィジカル要素の目標（具体的数値を明記）
（必須）

＜ご注意＞　プログラミングに必要な事項ですので、必ず詳細にご記入下さい。
（例：20週までに筋パワー系フィールドテストを10％向上させる。　....etc.）

希望するトレーニング（複数選択可）

全てのトレーニング要素
関節可動域・筋の伸展性の向上	筋量の増量トレーニング
筋力アップトレーニング	筋スピード・クイックネス
筋持久力の向上	エアロビックパワーの向上
コーディネーション	平衡性・バランス能力の向上
スペーシング能力の向上	アライメント（カラダの歪み）の調整

希望するトレーニング強度

■リクエスト

プログラムに対するリクエスト（ご要望）

その他コメントがあればご記入下さい

■お支払い方法

ご希望のお支払い方法

　

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、ご利用料金と振込先を
　　　　ご案内致しますので、指定口座にお振り込み下さい。
　　　　尚、振込手数料はご負担をお願いします。

　　　

　　　30000円以上のご利用の場合のみ、カード払いがご利用頂けます。
　　　PayPal システムを利用してのクレジットカード決済です。

　　　※後ほど別メールにて、お申込内容の再確認と共に、お支払いのお手続きの
　　　　ご案内を致します。お手続き先の PayPal では VSA・Master・JCBカードが
　　　　ご利用出来、ベリサインによってSSL証明を受けているサイトにて
　　　　お手続きが出来ます。

一部のブラウザの相性との問題等によって下の送信ボタンを押しても「フォーム送信確認画面」にジャンプしない、あるいは文字化けしたことにより、フィルタリング機能によって自動削除されてしまうことがあります。　３日経過しても確認メールが届かない場合はお手数ですが、フォームが到着しているかどうか、info@s-challenge.com までご連絡下さい。